乳牙活髓保存治療

PART01

治療前的輔助診斷

1.牙痛史

是否有牙痛史對于乳牙牙髓狀態的判斷不如恒牙準確，臨床上常有乳牙炎癥發展到膿腫狀態但是無疼痛史的情況，但是有些牙痛史可以作為診斷參考：

   進食時或進食后立即出現牙痛，并不意味著牙髓有彌散性炎癥；

   夜間劇烈的牙痛通常提示牙髓廣泛病變；

   任何時候發生的持續性、自發性疼痛都提示牙髓病變嚴重。

2.臨床體征和癥狀

牙齦膿腫或瘺管、牙齒異常松動提示不可逆性牙髓病變，這種情況只能通過根管治療或拔牙來解決；

對叩診或壓力敏感提示牙髓有一定程度病變且處于炎癥急性期。

3.影像學表現

   X線片顯示牙周膜增寬、牙槽骨密度降低等，常需進行根管治療或拔除患牙；

   X線檢查并不能明確齲損與牙髓的距離，有時看起來是完整屏障的牙髓上方保護牙髓的繼發性牙本質，實際上可能是由不規則鈣化物及齲壞組織組成的有孔基質，齲壞組織下方的牙髓可能已有彌漫性炎癥。

4.牙髓測試

   牙髓電活力測試對年幼兒童可信度較低，溫度測試同樣存在可信度的問題。

5.患者身體狀況

   盡管局部檢查對于是否選擇活髓保存治療非常重要，牙醫也必須考慮患者的身體狀況，對于患有嚴重疾病的患兒，應選擇在適當使用抗生素后將患牙拔除，而非牙髓治療，以避免牙髓治療失敗，患兒遭受急性感染的可能。

PART02

活髓保存治療方法

（圖片來自書籍3）

間接蓋髓術

   在薄層牙本質表面放置蓋髓劑以保存牙髓活力。

1.適應癥

   深齲近髓、牙本質折斷近髓，無自發痛史、無叩痛、X線片檢查無病理性改變。

2.常用藥物

   氫氧化鈣、GIC、MTA、iROOT-SP等。

3.治療步驟

去腐：去凈窩洞側壁齲壞組織，在不露髓的情況下盡可能多地去除髓壁上腐質，有意識地保留洞底近髓部分齲壞牙本質，建議使用低速球鉆去腐，避免使用挖匙，因為挖匙一次性去除大量腐質，增加牙髓暴露風險。

蓋髓：用蓋髓制劑覆蓋被保留的齲壞牙本質，促進修復性牙本質形成及齲壞牙本質再礦化。

墊底、充填：用玻璃離子水門汀等材料墊底，常規充填。

二次去腐或一次性充填：

  觀察3-6個月后，再次打開患牙，去除原殘留腐質，如未露髓，應進行護髓和嚴密墊底，方可完成性充填；如有露髓，則應根據臨床癥狀、體征等進行相應治療。

  近年來，學者們比較傾向于一次性充填，即在一次就診內，盡可能去除近髓的齲壞組織，放置保護性墊底材料，即刻對患牙進行性修復，不再打開患牙去除任何被保留的齲壞牙本質。

4.定期復查

  3-6個月定期進行臨床和X線檢查，評估牙髓狀況。

5.注意事項

  乳牙深齲與牙髓炎的鑒別診斷；

  采用一步法時，去除齲壞僅保留近髓處薄層皮革樣齲損。

直接蓋髓術

  在暴露的牙髓表面放置蓋髓劑以保存牙髓活力。

1.適應癥

一般不推薦用于乳牙，除非是機械性露髓-外傷露髓，意外穿髓，且露髓孔針尖大小，沒有受到唾液污染；不要用于齲源性露髓，成功率低。

2.常用藥物

  氫氧化鈣，MTA,IROOT-BP等。

3.治療步驟

隔濕：露髓的患牙立即使用橡皮障或使用消毒棉球隔離唾液；

消毒：消毒手術區；

蓋髓：生理鹽水沖洗，棉球拭干，覆蓋蓋髓劑；

充填：常規墊底充填。

4.定期復查

  3-6個月定期進行臨床和X線檢查，評估牙髓狀況。

活髓切斷術

  去除感染的冠髓組織，在剩余牙髓斷面放置蓋髓劑以保留未感染的根髓。

1.適應癥

  乳牙深齲露髓或外傷露髓，不能進行直接蓋髓者；

  乳牙部分冠髓牙髓炎。

2.禁忌癥

  牙髓的彌漫性感染，根尖周炎，牙根吸收超過根長的1/2。

3.優點

  與根管治療相比操作時間短，費用低；保留了生活的根髓，有利于乳牙行使功能和正常替換。

4.難點

  適應癥的掌握有難度；單次操作時間長；操作技術要求高（無菌、隔濕、患兒配合度）。

5.常用藥物

  fc、戊二醛、氫氧化鈣（含碘仿）、硫酸鐵、MTA、iROOT-BP等。

6.操作方法

麻醉和隔濕：局部麻醉，上橡皮障

去腐、制備洞型：去凈腐質露髓

揭髓頂、去冠髓：換活髓切斷包，換清潔車針，換手套揭凈髓室頂，以銳利挖匙或球鉆去除冠髓

        （揭髓頂、去冠髓，圖片來自書籍3）

牙髓斷面處理：生理鹽水沖洗、生理鹽水或3%/5%次氯酸鈉無菌棉球壓迫止血（臨床上根據牙髓切斷面出血情況來判斷，若出血量較多，3-5min不能止血，提示炎性牙髓組織未去盡）；

       （牙髓斷面已止血，圖片來自書籍3）

根髓斷面乳牙活髓保存劑蓋髓（厚2mm，鹽水濕棉球輕壓使其與根髓密切貼合）

  （牙髓斷面覆蓋MTA，圖片來自書籍3）

充填修復：ZOE+GIC墊底，樹脂充填或預成冠修復。

  （ZOE+GIC墊底+預成冠，圖片來自書籍3）

7.定期復查

  首次3個月，以后每6個月，進行臨床及影像學檢查，如有牙髓病變，�？紤]根管治療，如有內吸收或牙髓炎癥累及恒牙胚，則需要拔除。