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                東莞兒童口腔醫院:乳牙牙髓治療:直接/間接蓋髓?牙髓切斷術?牙髓摘除術?

                東莞南城固德口腔門診部

                導語

                對于兒童來說,蛀牙(齲齒)是全世界最廣泛流行的慢性病之一,據統計,2-11歲的兒童中,42%的孩子乳牙有齲,平均一個孩子有1.6顆齲齒。 齲齒治療的目的在于消除感染、保護已齲壞的牙齒免于繼續受微生物的侵害,那么我們臨床中怎么進行決策呢? 今天分享一篇文獻給大家,可以收藏起來慢慢看! 01 引言 齲病是一種細菌感染性疾病,能夠引起牙齒結構的破壞,當其累及并透過牙本質時就會有牙髓感染的可能。 隨著疾病的持續發展,牙冠組織結構大部分被破壞,最終導致根尖周病,造成乳牙早失。乳牙早失不僅會影響患兒的咀嚼及美觀功能,

                對于兒童來說,蛀牙(齲齒)是全廣泛流行的慢性病之一,據統計,2-11歲的兒童中,42%的孩子乳牙有齲,平均一個孩子有1.6顆齲齒。

                齲齒治療的目的在于消除感染、保護已齲壞的牙齒免于繼續受微生物的侵害,那么我們臨床中怎么進行決策呢?

                今天分享一篇文獻給大家,可以收藏起來慢慢看!

                01

                引言

                 

                齲病是一種細菌感染性疾病,能夠引起牙齒結構的破壞,當其累及并透過牙本質時就會有牙髓感染的可能。

                 

                隨著疾病的持續發展,牙冠組織結構大部分被破壞,終導致根尖周病,造成乳牙早失。乳牙早失不僅會影響患兒的咀嚼及美觀功能,還會導致后期錯牙合畸形的發生。

                 

                因此,牙髓治療是保證牙列完整性的一種較為重要的方式。根據牙髓活力及受感染情況,可以將乳牙的牙髓治療分為活髓保存治療和牙髓摘除術[1]。

                 

                 

                02

                活髓保存治療

                 

                活髓保存治療是指當牙齒發生齲損或受到外界刺激時,維持受損牙髓組織活性的治療方式,目的是刺激修復性牙本質生成,保留健康牙髓組織并維持牙髓活性,從而保存牙齒正常生理功能。

                 

                對于無牙髓炎癥或可復性牙髓炎的患牙,治療預后取決于以下3個因素:(1)感染源是否完全清除;(2)所用生物醫學材料是否能夠誘導牙本質再生;(3)冠部是否得到嚴密封閉以防止微滲漏及細菌再進入。

                 

                根據牙髓是否暴露及感染程度,可將其進一步細分為乳牙間接牙髓治療、直接蓋髓術和乳牙牙髓切斷術。

                 

                 

                間接牙髓治療

                 

                其原理是盡可能減少深層牙本質中的細菌數量,通過修復材料的嚴密封閉,使殘留細菌失去活性,達到保護牙髓不受感染的目的。主要用于深齲近髓但無牙髓變性癥狀的乳牙。

                 

                在大多數學者提倡二次去腐治療患牙的同時,尚有學者仍堅持一次法(一次性盡可能去除齲損組織,之后進行修復)完成修復過程。

                 

                Maltz等[2]研究發現,當大部分齲損組織被去除后,細菌數量會大幅度減少,隨著時間的延長以及覆蓋于剩余牙本質表面的蓋髓材料和充填材料的嚴密封閉,牙髓感染的機會也會降到低。并且他們通過臨床試驗隨訪19~30個月后發現,一次法成功率為95.45%,高于二次法的80.85%。

                 

                Innes等[3]研究發現,在治療無癥狀深齲患牙時,生物性治療(不完全去除齲損組織)與完全去除齲損組織的治療方式相比,在患牙發生牙髓感染和保存時間方面并無顯著差異,但不完全去齲可明顯減少露髓發生率,降低了76%的露髓風險。

                 

                因此,國內外很多專家建議在治療深齲患牙時行不完全去齲法以達到保存患牙生物學功能的目的[4]。

                 

                有報道稱,乳牙間接牙髓治療成功率可高于90%[5],但由于所使用的蓋髓材料不同,成功率也會有所差異。

                 

                LeyeBenoist等[6]通過隨機臨床試驗比較礦物三氧化物凝聚體(MTA)和氫氧化鈣類藥物(Dycal)作為蓋髓材料蓋髓后修復性牙本質形成的厚度,間接比較二者性能。3個月時,MTA和Dycal作用下,修復性牙本質厚度分別增加0.121mm和0.136mm,成功率則分別為93%和73%;6個月時在兩種材料作用下,修復性牙本質厚度分別為0.235mm和0.221mm,成功率則分別為89.6%和73%。

                 

                George等[7]也進行了同樣的研究,且同樣認為MTA的效果較Dycal為佳,更加適用于間接牙髓治療。

                 

                但MTA仍具有許多缺點需要改進,過長的硬化時間造成臨床治療的不便、操作上技術敏感性較高、價格過于昂貴及可能會使牙齒變色等問題都造成MTA臨床應用上的限制,使得其臨床普及率目前并不高。Dycal目前仍然是間接牙髓治療中常見的材料。

                 

                 

                直接蓋髓術

                 

                是指通過將生物材料覆蓋于暴露牙髓的表面,促進穿髓孔處修復性牙本質形成,從而達到保護牙髓的目的[8]。

                 

                直接蓋髓術是傳統的治療方法之一,適用于機械性露髓或外傷露髓患牙,且露髓孔小于1mm,牙髓活力正常,無任何牙髓變性癥狀或體征。

                 

                但直接蓋髓術一般不推薦用于乳牙。

                 

                雖然有氫氧化鈣應用于各種活髓治療術的成功病例報道[9-10],且氫氧化鈣可以誘導牙本質橋的生成,但組織學研究顯示其誘導生成的牙本質橋并不完整且多孔洞;同時由于氫氧化鈣的高溶解性,其與牙本質間缺乏黏著性,無法提供良好封閉性以抵抗細菌的微滲漏,后續發生細菌再侵入的風險極高。

                 

                還有學者認為,未分化的間充質細胞被蓋髓材料刺激后會分化為破牙質細胞,導致根管內吸收,增加牙根斷裂的可能[11]。

                 

                 

                牙髓切斷術

                 

                是指將冠部已經受到感染的牙髓切除,通過牙髓切斷藥物保存根部牙髓組織活性,進而保存患牙。它是無癥狀深齲露髓患牙的一種重要治療方式,其臨床成功率可達83%~100%[12-16]。

                 

                由于所使用的牙髓切斷藥物不同,成功率會有所差異。

                 

                近年來,人們對牙髓切斷術的研究越來越多,有非藥物性的,如激光法牙髓切斷術;有藥物性的,如甲醛甲酚(FC)、硫酸亞鐵(FS)、氫氧化鈣制劑、戊二醛(GA)、MTA、次氯酸鈉(NaOCl)、骨形成蛋白(BMP)等。

                 

                根據治療目的的不同,又可將牙髓切斷術分為3個類型:失活、保存和再生療法。

                 

                失活 即使牙髓斷面上層牙髓組織發生壞死,而其下方存留組織保持活性,可選用FC、GA等藥物以及激光牙髓切斷術等。

                 

                據報道,FC成功率為70%~98%,一直是牙髓切斷術中的常用藥物,但其刺激性也較大,且FC具有半抗原性,可能導致根尖周及牙周組織的免疫反應。也有學者質疑FC的全身性作用,如潛在致癌性、細胞毒性等,這些均限制了其廣泛應用[17];但Milnes等[18]通過對甲醛藥物動力學和致癌性的研究表明,在乳牙牙髓治療中小劑量FC的致癌性可以忽略不計。

                 

                GA(戊二醛)是一種組織固定劑,由于它具有刺激性小、毒性低的特點,因而被作為FC的替代藥物。Havale等[19]對FC、GA和FS(硫酸亞鐵)的牙髓切斷臨床效果進行比較,三者臨床成功率分別為86.7%、100%和96.7%,影像學成功率分別為56.7%、83.3%和63.3%,因此認為GA在牙髓切斷術中是較為滿意的FC替代藥物。

                 

                激光治療(electrosurgery,ES)的應用越來越受到臨床醫生的關注。Toomarian等[20]對48顆幼犬牙齒進行水激光牙髓切斷術與FC活髓切斷術療效對比研究。采用光學顯微鏡觀察,結果顯示水激光組較FC組有明顯的組織學恢復。Farrokh等[21]在乳牙牙髓切斷術臨床試驗中發現,ES、FC和FS的成功率分別為83.3%、82.1%和87.5%。因此,同傳統藥物治療相比,激光療法行牙髓切斷術也是一種適宜的臨床選擇。

                 

                保存 是將對剩余牙髓組織的傷害降到低,從而大程度地保存根髓活性,但修復過程沒有修復性牙本質的形成。

                 

                所使用的牙髓切斷藥物主要包括FS和NaOCl。據報道,FS的臨床成功率為88%~97%。

                 

                Peng等[14]對FC與FS在牙髓切斷術中的臨床效果進行比較,發現兩者的臨床及影像學療效相似。但FS比較穩定,應用于口腔醫學,目前還未有關于其副反應的報道。因此,FS可能是FC較好的替代品。

                 

                由于NaOCl具有抗菌性、組織溶解性等,因而常被用作牙髓治療的沖洗液以去除根管內碎屑。近些年越來越多的研究都集中于NaOCl在乳牙牙髓切斷術中作為覆蓋于牙髓表面藥物的臨床療效。

                 

                Haghgoo等[22]選取22顆患牙進行NaOCl和FC的牙髓切斷術,2個月后拔除患牙進行組織病理學分析,觀察術后牙髓炎癥的發生情況及牙本質橋的形成情況。結果提示,NaOCl組的臨床和影像學成功率分別為100%和76%,但由于NaOCl的濃度不同,所產生的效果亦不相同,所以還需更多的研究對其長期效果進行驗證。

                 

                再生 是通過生物相容性藥物(如MTA、氫氧化鈣制劑等)覆蓋于牙髓斷面以保存剩余牙髓的活性,并誘導牙髓干細胞分化產生第三期牙本質的過程。

                 

                據報道,氫氧化鈣制劑的成功率為46.1%~87.5%[15,23],MTA的成功率為93%~97%[23]。

                 

                MTA具有一定的生物活性,可誘導牙髓細胞極化和分泌礦化基質,形成修復性牙本質,從而大大提高蓋髓術的成功率。除此之外,MTA具有強堿性、抗菌性、封閉性(可防微滲漏)、生物相容性等特性[24]。因此,其總體成功率要高于氫氧化鈣制劑。

                 

                氫氧化鈣制劑直接接觸牙髓后,表層牙髓組織發生凝固性壞死,壞死下方則出現炎癥反應,誘導牙髓細胞分化為成牙本質樣細胞并分泌牙本質基質,調控牙髓細胞成牙本質向分化,形成修復性牙本質;牙本質橋的形成保存了牙髓的活力。

                 

                但也有關于氫氧化鈣作為蓋髓劑引起牙根內吸收的報道[25]。Shirvani等[26]對MTA與氫氧化鈣在乳磨牙牙髓切斷術中的應用研究發現,MTA作為牙髓切斷藥物的臨床療效要優于氫氧化鈣。

                 

                近年來,學者對生物醫學陶瓷的研究越發深入,期望通過與材料的生物相容性作用重建被破壞的牙髓組織,也有不同的產品問世,主要分為牙髓病修復性材料(如Bioaggregate)及生物牙本質修補材料(如Biodentine等)。

                 

                Shayegan等[27]比較了將Biodentine、白色MTA和FC作為豬乳牙斷髓后的蓋髓材料,以及使用Biodentine、白色MTA和氫氧化鈣作為直接蓋髓材料后牙髓組織的反應,認為Biodentine和白色MTA具有同樣的生物相容性,都適合作為豬乳牙的蓋髓材料。

                 

                綜上所述,無論使用氫氧化鈣還是MTA等鈣硅生物材料,清除炎癥與感染的牙髓組織,保留健康牙髓才是成功治療的關鍵。

                 

                臨床上,由于乳牙牙髓狀態不易判斷且牙髓切斷術后并發癥較多,如乳牙滯留、根尖周炎等,時常需要二次治療,包括牙髓摘除術或患牙拔除后間隙保持等,使得很多臨床醫生在首次治療時就放棄較為保守的牙髓保存治療。

                     

                 

                03

                牙髓摘除術

                 

                牙髓摘除術主要的治療對象是患牙為活髓時,冠部牙髓感染進入根管內牙髓組織,表現為牙髓充血的癥狀,患牙有(或無)疼痛史,但根管內部無壞死(化膿)的表現。此外,患牙亦無牙周膜間隙增寬及根尖周疾病。

                 

                治療時,用拔髓針將牙髓去除,之后進行根管預備、根管沖洗和根管充填等。有學者認為,還可根據牙髓感染發展程度的不同,將其分為牙髓摘除術和根管治療術[28]。 

                 

                根管治療術主要是針對牙髓已經壞死、有(或無)瘺管形成等癥狀的根尖周炎患牙而言。

                 

                由于乳磨牙髓室和根管系統形態學結構的復雜性及乳牙牙根存在生理性根吸收現象,對于其牙髓治療的徹底性是一個很大的挑戰,即便進行完善的根管治療,仍有部分患牙出現術后再次感染[29]。

                 

                DentistryforChildandAdolescent一書中提到,對于已經發育完成的乳磨牙而言,由于其根管較小,以至于即使小的拔髓針也不能進入其內[30]。若是不能徹底沖洗根管內的壞死物質、對根管進行消毒,未用無菌根充材料進行充分充填,牙髓的治療過程很可能會失敗。

                 

                如果乳牙的根管是可進入的,并且其周圍有一定的正常骨組織支持,那么對于死髓牙就可以進行牙髓治療。但國際上對有根尖周疾病患牙治療方式的選擇問題上還未達到統一的認知。

                 

                不管是牙髓摘除術還是根管治療術,其治療過程中都要求使用橡皮障,完全揭除髓室頂并去除所有髓室及根管內容物,治療過程中要防止感染物質溢出根尖孔。

                 

                無菌樟腦酚或1∶5濃度FC無菌濕潤棉球置于髓室內,氧化鋅糊劑暫封。

                 

                復診時,去除暫封物及棉球,若患牙仍無任何不適癥狀,即可進行根管預備,3%的雙氧水或0.5%~2%的次氯酸鈉溶液沖洗根管,無菌紙捻干燥根管,進行根管充填,后預成冠修復。

                 

                但若患牙出現疼痛癥狀,或在去除暫封物和棉球之后有滲出,就要對患牙根管重新進行沖洗,重復之前的治療。若連續2次復診仍有不適,則建議拔除后缺隙保持。

                 

                常用的根管充填藥物有氧化鋅丁香油糊劑(ZOE)、氫氧化鈣碘仿糊劑(Vitapex、Metapex)等。

                 

                Asokan等[31]對ZOE、Vitapex、Metapex在乳牙根管充填中的密封效果進行評價。結果發現,ZOE組治療成功率為84%,Metapex組為88%,Vitapex組為95%,差異有統計學意義。

                 

                Metapex與Vitapex的功能成分相似,臨床中發現,Metapex的質地較稀薄,不易完全充填于根管,且充填不能超出根尖,操作較難;而Vitapex中的硅油具有潤滑作用,可使其完全充填于根管。

                 

                Aminabadi等[32]研究發現,第二乳磨牙比乳磨牙根管更易進入,并且可以進行比較徹底的根管治療術。

                 

                除此之外,其他的一些研究已經考慮在乳牙治療中使用超聲[33]及根尖定位儀[34]。

                 

                如果骨組織不再具有支持功能,那么牙髓治療的成功率會有所降低。針對這類患牙,建議拔除后制作間隙保持器以免影響后繼恒牙萌出。

                 

                 

                04

                總結

                 

                乳牙是人類的副牙齒,雖然終要被恒牙所替換,但保存乳牙牙髓活力,保存患牙,維持牙齒正常替換對于后繼恒牙列以及頜面部的發育都有重要的意義。

                 

                對于牙髓治療方法的選擇上,仍持不同意見。即使美國兒童牙科學會(AAPD)牙髓治療指南中有關牙髓治療的研究也并不適用于所有乳牙患牙。作為兒童口腔專業的醫生,我們要根據具體情況選擇較合適的牙髓治療方式,大限度地保存乳牙生物活性,從而大程度實現牙列的正常替換過程。

                發布時間:2021-02-27

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