牙體缺損修復體類型的選擇

牙體缺損是口腔臨床常見病和多發病，可影響患者的口腔功能和美觀。

近年，隨著材料、技術的發展和修復理念的更新，關于牙體缺損修復體的類型及選擇出現了一些新觀點，同時也存在諸多困惑和爭議。

本文就牙體缺損的修復體類型、修復體類型選擇的影響因素、前牙和后牙牙體缺損修復體類型的臨床選擇展開闡述。
 

牙體缺損是口腔臨床常見病，發生率達24%~53%［1］，可對患者的口腔功能和美觀造成不良影響。

近年，隨著微創理念、全瓷材料、粘接技術、數字化設計和加工技術的發展，關于牙體缺損修復體類型的適應證出現了一些變化，各種觀點眾說紛紜，為臨床醫師帶來許多問題和困惑。

現從口腔修復學的基礎理論出發，結合新理念、新材料和新技術進展，圍繞牙體缺損的修復體類型、影響修復體類型選擇的因素以及前后牙修復體類型的臨床選擇展開分析與討論。
 

牙體缺損的間接修復方法中，前牙和后牙的修復體類型有所不同，前牙修復體類型主要包括貼面、全冠和樁核冠。

后牙修復體類型根據修復體覆蓋牙冠的范圍、修復體的固位和抗力特點，主要可分為HE貼面、全冠、部分冠、嵌體、高嵌體、嵌體冠和樁核冠［2］（圖1）。

針對具體的牙體缺損病例，如何選擇理想的、適合的修復體類型是影響臨床修復成功的關鍵。
 

圖1牙體缺損間接修復的修復體類型 A：貼面；B：HE貼面；C：前牙及后牙全冠；D：部分冠；E：嵌體；F：高嵌體；G：嵌體冠；H：前牙及后牙樁核冠

要做好臨床牙體缺損修復體類型的選擇，首先需明確影響修復體類型選擇的主要因素。

根據牙體缺損修復的生物學、力學和美學原則，理想的修復體應滿足修復體固位、強度和剩余牙體組織保護以及美觀四要素。
 

1.修復體固位：修復體首先應滿足固位要求。

修復體固位方式主要包括機械固位和粘接固位。

全冠、嵌體等修復體以機械固位為主，貼面、HE貼面則以粘接固位為主。
 

（1）粘接固位：粘接固位的粘接力大小主要取決于粘接基質和粘接面積。

牙體預備體表面包括牙釉質和牙本質兩種不同的粘接基質，牙釉質高度礦化，酸蝕后可與粘接劑形成微機械嵌合，為修復體提供牢固的粘接力，且粘接耐久性良好。

而牙本質含有大量的有機物和水分，粘接界面結構復雜，雖然牙本質的即刻粘接力良好，但牙本質粘接老化及病理性牙本質粘接仍是尚待深入研究的難點［3, 4］。

因此，與牙本質相比，牙釉質是更理想的粘接界面。

對于貼面、HE貼面等主要依靠粘接固位的修復體，預備體表面應盡可能多地保留牙釉質［5］。
 

（2）機械固位：為滿足修復體機械固位，良好的固位形必不可少。

固位形可分為冠外固位和冠內固位：①冠外固位是一種包繞式固位，修復體覆蓋預備體軸面，全冠是典型的冠外固位修復體；②冠內固位是一種嵌入式固位，修復體嵌入牙體組織內部，嵌體是典型的冠內固位修復體。
 

2.修復體強度：理想的修復體需要滿足強度的要求。

修復體強度主要取決于制作修復體的材料、修復體厚度和粘接基質等。
 

（1）修復材料：臨床常用全瓷材料的彎曲強度由低到高依次為長石質瓷、樹脂基陶瓷、白榴石增強型玻璃陶瓷、二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷、高透氧化鋯、氧化鋯［6］。

全瓷材料的機械強度與半透明性能常呈負相關關系。

臨床上修復材料的選擇除需考慮力學性能外，還需平衡美觀和粘接性能等因素。
 

（2）修復體厚度：修復體強度與修復體厚度呈負相關。

當修復材料強度較高時，修復體厚度可適當減小，從而減少牙體組織磨除量。
 

（3）粘接基質：牙釉質表面堅硬，彈性模量（84.1GPa）遠高于牙本質（18.6GPa）［7, 8］，與玻璃陶瓷（65~96GPa）接近［9］。

瓷貼面（或HE貼面）粘接于牙釉質表面時兩者受力后的變形量基本一致，貼面不易折裂。

因此，牙釉質除提供可靠的粘接外，還可為貼面提供良好的強度支持。
 

3.剩余牙體組織保護：修復體不僅需滿足固位和強度要求，更需能保護所修復的牙齒，防止牙體組織折裂。
 

（1）不同牙齒的折裂特點：不同牙位牙齒的折裂特點不同。

前牙頸部常較細窄，所受HE力多為側向力，牙頸部是應力集中區。

因此，前牙常見的折裂方式為牙頸部斷裂。

磨牙頸部相對粗壯，而HE面溝窩可能存在發育缺陷。

磨牙的齲壞多發生于鄰面，常形成鄰HE甚至鄰HE鄰面齲壞，而鄰面邊緣嵴的完整性對維持牙齒的抗力至關重要［10, 11］。

若患牙為失髓牙，根管治療可進一步造成牙體組織喪失，使牙齒強度進一步下降［12］。

磨牙所受HE力多為軸向和頰舌側向力。

對于存在鄰面缺損，尤其近中-HE面-遠中缺損的磨牙，承受HE力時頰舌壁剩余牙體組織可產生明顯的拉應力，而牙釉質和牙本質的力學特征是抗壓不抗拉，過大的拉應力可致牙冠近遠中向劈裂（頰壁或舌壁劈裂）。

因此，磨牙常見的折裂方式是冠部劈裂。
 

（2）牙齒折裂的預防策略：不同牙位牙齒的折裂特點不同，臨床應有針對性地選擇修復體類型，以保護牙體組織，防止牙齒折裂。
 

為防止牙頸部斷裂，一方面應盡可能保護頸部牙體組織，若患牙本身頸部薄弱，則應盡可能減少頸部牙體組織的磨除，如在保證固位和美觀的情況下將全冠齦邊緣設計于齦上。

另一方面應改善牙齒內部的應力分布，減少頸部應力集中。

使用樁核修復牙體組織大面積缺損時可選擇彈性模量相對較高的樁，將應力從薄弱的牙頸部轉移至根管側壁［13］。
 

為減少牙齒冠部劈裂，應降低作用于剩余牙體組織的拉應力。

一方面可選擇覆蓋后牙HE面的修復體，如將嵌體改為高嵌體，增加HE面覆蓋，減少修復體對側壁剩余牙體組織產生的拉應力。

已有研究顯示，覆蓋牙尖后剩余牙體組織的抗折強度明顯增高［14, 15］。

但應注意，冠內固位嵌入牙體內部（如高嵌體的洞固位形、嵌體冠的髓腔洞固位形）的修復體部分受力時對牙體組織仍可產生有害的拉應力。

而全冠在提供固位的同時，對牙體組織產生的全部是有利的壓應力，能更有效地保護剩余牙體組織，防止牙冠劈裂。

另一方面，對于冠內固位修復體，若選用不同彈性模量的修復材料，修復體受力時牙體內部產生的應力大小不同。

彈性模量較低的材料在受力過程中應力在修復體內部吸收，可減少作用于側壁剩余牙體組織的拉應力［16］。

因此，冠內固位修復體應盡可能選擇彈性模量較低的材料，如玻璃陶瓷或樹脂基陶瓷，以降低牙冠劈裂的風險。
 

4.美觀：理想的修復體還應滿足美觀的要求，特別是前牙修復體。

前牙修復的美觀效果主要取決于牙齒形態和顏色。

修復顏色異常的牙齒時，需考慮修復體的遮色能力。

臨床常用全瓷材料的遮色能力從高到低依次為氧化鋯、高透氧化鋯、二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷、樹脂基陶瓷、白榴石增強型玻璃陶瓷、長石質瓷［6］。

修復體的遮色能力除受材料影響外，還與修復體厚度相關。

修復體厚度增加，遮色能力提高［17］。

中等遮色能力的二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷增厚約0.2mm可獲得與氧化鋯相似的遮色效果［18］。

此外，材料本身的透明性越高，半透明性受厚度的影響越大，如玻璃陶瓷的半透明性較氧化鋯受材料厚度的影響更大［19］。

因此，使用半透明性較高的材料修復變色基牙時，為使修復體獲得理想的美學效果，需要提高修復體厚度以滿足遮色和半透明性需要。
 

臨床可根據修復體的固位、強度和剩余牙體組織保護以及美觀四要素，綜合分析，進行牙體缺損修復體類型選擇。

對于前牙牙體缺損，特別是活髓牙牙體缺損，臨床主要選擇的修復體類型是貼面或全冠。

貼面修復更符合微創理念，不同形式貼面的牙體組織磨除量為全冠的1/4~1/2［20］。

前牙缺損修復體類型選擇的決定因素可進一步概括為以下兩個方面。
 

1.牙釉質的保存：通常情況下貼面覆蓋牙體的面積較小且厚度較薄，需要通過牙釉質提供的粘接作用和強度支持以滿足修復體固位和強度的要求。

大量研究證實，與粘接于牙釉質表面相比，粘接于牙本質表面時貼面遠期存留率明顯降低，理想的貼面預備應局限于牙釉質表面，預備體表面剩余牙釉質面積應大于50%，終止線上牙釉質量應大于70%［21, 22, 23, 24］。

臨床上，當患牙按修復空間要求進行牙體預備后暴露大量牙本質時，應提高修復體的機械固位力和自身強度，減少對粘接的依賴，即選擇全冠修復而非貼面修復。

因此，牙釉質保留越多越適合選擇微創的貼面修復。
 

2.牙齒的顏色：修復變色基牙時，可選擇氧化鋯等遮色能力強的材料，但材料遮色能力越強則半透明性越低［25］，若僅依靠遮色力強的材料進行遮色，則將難以獲得牙齒的半透明性。

因此，臨床通常使用遮色能力強的材料作為內冠進行遮色，并結合半透明性高的材料作為飾瓷形成雙層結構修復體，從而獲得更逼真的美學效果。

當使用雙層結構氧化鋯修復體修復重度變色基牙時，修復體唇面常需1.2~1.5mm的整體厚度［26, 27］。

當使用半透明性較高的全瓷材料進行遮色時，為遮色的同時獲得良好的半透明性，則需增加修復體厚度。

使用玻璃陶瓷對變色基牙進行遮色，每改變一個色階，需增加0.2~0.3mm的瓷層厚度［28］。

而天然牙表面僅一薄層牙釉質：上前牙切端為0.9~1.0mm，中1/3為0.8~0.9mm，頸1/3僅為0.3~0.4mm［29］。

在權衡修復體遮色能力和半透明性后，當所需牙體預備量超出牙釉質厚度，可能導致大量牙本質暴露時，應首選全冠修復。

因此，牙齒顏色越正常越傾向于選擇貼面修復，變色越重則越傾向于選擇全冠修復。
 

由于缺損大小、缺損部位、牙髓狀況等不同情況，后牙牙體缺損類型較前牙更多樣。

后牙缺損的修復體類型根據固位形和抗力形特點主要可分為冠內和冠外修復體兩大類。

本文重點討論后牙牙體缺損修復中典型的冠內修復體——嵌體和典型的冠外修復體——全冠。

嵌體為傳統的修復體類型，但近年隨著椅旁數字化技術、材料學和粘接技術的發展，嵌體在后牙缺損修復中的使用頻率有所提高。

對于齲病致牙體缺損，患牙已形成一定窩洞形態，部分病例可通過直接法樹脂充填或間接法制作嵌體單純修復缺損，而部分病例則需要在充填缺損洞形后進行全冠修復。

以下從牙體缺損修復體類型選擇的影響因素角度對嵌體和全冠進行比較分析。
 

1.修復體固位：嵌體以機械固位為主，輔以粘接固位；其機械固位主要依靠洞固位形。

高嵌體除洞固位形外還輔以一定的冠外固位。

而全冠是冠外固位修復體，具有良好的機械固位，固位形制備相對容易。

通常情況下，全冠的固位優于嵌體。
 

2.修復體強度：美學要求較高的后牙嵌體修復材料通常選用玻璃陶瓷或樹脂基陶瓷［6］，材料自身強度低于氧化鋯和合金材料，修復體需要足夠的厚度以滿足強度要求。

若設計鳩尾固位形，則鳩尾峽部是全瓷嵌體的薄弱部位。

后牙全冠修復則可選擇氧化鋯等強度高的材料，修復體厚度也可適當減小。
 

3.剩余牙體組織保護：從應力分布角度，嵌體嵌入牙體內部，受力時可對剩余牙體組織產生有害的拉應力。

當缺損較大、窩洞過深過寬，特別是根管治療后的牙齒，牙齒劈裂的風險較高［30］。

因此，使用嵌體修復后牙牙體缺損要求剩余牙體組織有足夠的厚度以滿足抗力要求，避免牙齒劈裂。

高嵌體由嵌體演化而來，覆蓋部分或全部牙尖，對剩余牙體組織起一定的保護作用［31］，但其冠內固位的固位方式仍不可避免地使患牙產生拉應力。

因此，使用高嵌體修復后牙牙體缺損也要求剩余牙體組織有充足的厚度以滿足抗力要求。

全冠作為冠外固位修復體，受力時對剩余牙體組織施加的全部為有利的壓應力，防止剩余牙體組織劈裂的保護作用強。
 

從微創的角度，嵌體的優點在于大程度保留了軸面、尤其是牙頸部的牙體組織，部分學者由此認為嵌體比全冠微創［32］。

然而事實上，后牙特別是磨牙的牙頸部相對粗壯，由于發育溝、鄰面齲壞和頰舌向受力等原因，后牙易發生牙冠劈裂而并非牙頸部斷裂，頸部預備與否并非是影響牙齒折裂的決定性因素。

而隨著材料的發展，氧化鋯等全瓷材料強度的增加使全冠要求的小厚度越來越薄，相應的牙體預備量逐漸減少，后牙氧化鋯全冠的齦邊緣寬度可降低至0.3~0.5mm［27］。

當臨床冠高度充足時，全冠還可考慮向HE面提高邊緣線，減少牙頸部磨除量的同時防止牙冠劈裂。

相反，當根管治療后、缺損較大的牙齒選擇冠內固位的嵌體或高嵌體時，若拉應力導致患牙出現劈裂，則不僅微創的目的沒有達到，甚至連修復的基本目標都無法實現。
 

綜上，從后牙缺損修復體類型選擇的影響因素角度出發，嵌體的適應證需從嚴把握，臨床應綜合考慮缺損大小、缺損位置、HE力大小和牙髓狀況等因素。

對于活髓牙，當存在近中（或遠中）-HE面甚至近中-HE面-遠中缺損且剩余牙體組織量充足時，可選擇復合樹脂充填或嵌體修復牙體缺損。

對于根管治療后的后牙缺損，當HE力正常時，僅有開髓洞形且剩余牙壁厚度充足的患牙可選擇樹脂充填或嵌體修復，近中（或遠中）-HE面缺損且剩余牙壁厚度充足的患牙可選擇覆蓋牙尖的高嵌體修復或全冠修復［33］，近中-HE面-遠中缺損的患牙選擇高嵌體修復時應謹慎。

當剩余牙壁較薄、牙體缺損范圍較大或HE力偏大時，應首選樹脂充填后全冠修復，若剩余牙體組織不能為充填材料提供足夠固位，則可使樁進入根管增加固位，進行樁核冠修復。
 

嵌體冠也是冠內固位修復體類型之一，修復體進入髓腔，利用髓腔形成的洞固位形作為輔助或主要固位形，結合粘接固位。

經典口腔修復學將嵌體冠作為經根管治療的后牙牙體缺損的補充修復體類型。

近年，得益于全瓷材料、粘接和椅旁數字化技術的發展，嵌體冠的應用有所增加［34］。

臨床上，當患牙與對HE牙咬合距離過低、剩余牙體組織無法為全冠提供良好的機械固位形時，可使修復體進入髓腔增加冠內固位作為輔助固位形，結合包繞軸面的冠外固位，以減少冠內固位形對剩余牙壁產生的有害拉應力，降低牙齒劈裂的風險［35］。

僅當患牙牙冠HE齦高度過低且頸部剩余牙體組織量不足，包繞軸面易致頸部牙體組織強度進一步降低時，才可選擇端端相接的嵌體冠牙體預備類型，主要利用髓腔形成的洞固位形獲得機械固位，或依賴粘接固位。

此時嵌體冠受力時應力從進入髓腔的修復體傳遞至剩余牙壁，對剩余牙壁產生拉應力，增加牙齒劈裂的可能，因此，修復材料的選擇尤為重要，應使用彈性模量較低的材料以改善牙齒內部的應力分布［36］。
 

綜上，雖然隨著材料和技術的飛速發展，出現了一些新的修復體類型（如HE貼面），部分傳統修復體（如嵌體、高嵌體、嵌體冠）的臨床適應證也較以往有所擴大，但口腔修復學核心的修復原則（生物學原則、力學原則、美學原則）仍是修復體類型選擇時應遵循的根本，只有在此基礎上深刻理解并綜合分析牙體缺損修復體類型選擇的影響因素，才能一步一步做好牙體缺損修復體類型的選擇。

修復體的固位、修復體的強度、剩余牙體組織的保護和修復體的美觀是影響牙體缺損修復體選擇的4個主要因素。